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HMO vs. PPO: ¿Es uno mejor que el otro?

Este artículo se actualizó el 15 de diciembre de 2016 y se publicó originalmente el 16 de julio de 2015.

Las opciones suelen ser buenas, pero pueden ser difíciles, especialmente cuando se trata de algo tan complejo como su seguro médico.

Por ejemplo, averiguar si es mejor elegir una organización de mantenimiento de la salud, o HMO, en lugar de una organización de proveedores preferidos, o PPO, plan de seguro puede ser francamente confuso si no conoce las diferencias clave entre las dos opciones.



Formulario de seguro médico con estetoscopio y bolígrafo plateado en la parte superior

Fuente de la imagen: Getty Images.

Explicando las HMO

Las HMO le brindan acceso a médicos y hospitales que están dentro de una red establecida por la compañía de seguros.

Esas redes HMO están formadas por proveedores de atención médica que cumplen con ciertas calificaciones y que han acordado brindar sus servicios a precios negociados con la compañía de seguros.

Por lo general, esto significa que la aseguradora paga menos a los proveedores de atención médica que participan en una HMO de lo que les podría pagar de otra manera, una concesión que los médicos y hospitales están dispuestos a hacer a cambio de acceso a más pacientes potenciales.

Dado que las HMO solo contratan a un cierto número de médicos y hospitales en un área en particular, y las aseguradoras no pagarán por la atención médica recibida en proveedores fuera de la red, las mayores desventajas de las HMO son menos opciones y, potencialmente, costos más altos. Otros inconvenientes de los HMO incluyen la necesidad de obtener una derivación de atención primaria antes de ver a un especialista y los límites anuales en la cantidad de visitas al consultorio, pruebas y ciertos tratamientos.

A cambio de aceptar las limitaciones de una HMO, los pacientes generalmente pagan primas de pago de seguro mensuales más bajas y, en algunos casos, es posible que no tengan que pagar algunos deducibles.

Explicando las PPO

Las PPO ofrecen a los pacientes más flexibilidad que las HMO, pero esa flexibilidad tiene un precio.

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Al igual que las HMO, las PPO establecen redes de proveedores de atención médica, pero las PPO tienen menos restricciones para recibir atención médica de proveedores de atención o instalaciones que no participan en su red.

Por ejemplo, los planes de seguro PPO pagarán las visitas fuera de la red y no es necesaria una remisión antes de visitar a un especialista, lo que puede significar menos visitas a su médico de atención primaria.

Sin embargo, es probable que el monto que su plan de seguro pague por la atención fuera de la red sea menor de lo que pagaría por la atención dentro de la red, y eso puede generar gastos de bolsillo sorprendentes.

Además, la parte de los costos de un paciente para las visitas fuera de la red a menudo no cuenta para el desembolso máximo anual de un paciente para las PPO. Eso significa que no hay límite para la cantidad de dinero que podría terminar gastando en atención médica fuera de la red cada año.

¿Son las PPO realmente más caras?

Antes de elegir un plan de seguro, las personas deben considerar los copagos, el coseguro, la cobertura de medicamentos y otros costos del plan; sin embargo, un vistazo al pago de la prima mensual promedio para las HMO y PPO de Medicare Advantage muestra que los beneficiarios de Medicare pueden pagar mucho más. para la flexibilidad de una PPO.

Según la Kaiser Family Foundation, el plan PPO regional promedio de Medicare Advantage en 2016, sin ponderar por inscripción, costaba $ 75 por mes, o casi el doble de los $ 39 por mes que costaba para un plan Medicare Advantage HMO.

Si bien las primas mensuales de la PPO son más altas para los beneficiarios de Medicare Advantage, es posible que no sean más altas para las personas que obtienen su seguro a través de los intercambios de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las primas varían de una región a otra y de un estado a otro, por lo que los consumidores deben comparar precios.

De manera similar, si obtiene un seguro a través de un empleador, las tarifas de las primas también pueden variar ampliamente; sin embargo, la Kaiser Family Foundation informa que las PPO suelen ser más caras que las HMO. En 2016, el costo anual promedio de un plan PPO patrocinado por un empleador fue de $ 6,800, mientras que el costo promedio de un plan HMO fue de $ 6,576.

Atarlo juntos

La forma en que se maneja la atención fuera de la red es la mayor diferencia entre una HMO y una PPO, pero con el tiempo, esa diferencia se está difuminando a medida que más HMO permiten algunos beneficios fuera de la red y más PPO reducen cuánto pagarán. para visitas fuera de la red. Debido a que la brecha entre las HMO y las PPO se está cerrando, se está volviendo aún más crítico considerar los gastos totales de bolsillo más allá de las primas mensuales, y desafortunadamente, eso hace que la elección de un plan sea aún más confusa para los consumidores.



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